La lutte contre la Fraude : Nouveau défi des Mutuelles de Santé

La fraude aux mutuelles de santé est un phénomène en pleine explosion, impactant gravement les finances des mutuelles et la qualité des services offerts aux assurés. 

De quoi parle t-on?

La fraude à l’assurance santé est essentiellement liée au remboursement de prestations inexistantes ou non-légitimes. Lorsqu’un client réalise une prestation couverte par sa mutuelle, il lui soumet ensuite un document justificatif pour être remboursé de la somme avancée. Les fraudeurs utilisent donc cette brèche pour envoyer de faux justificatifs ou des documents légitimes pour une prestation fictive ou différente de celle présentée sur le document. 

Qui sont les fraudeurs ?

On retrouve deux grands profils de fraudeurs : les clients et les réseaux criminels.

Les clients peuvent commettre des fraudes de leur propre initiative en falsifiant un document par exemple mais sont aussi parfois incités par des réseaux cyber criminels à frauder en utilisant leur espace assuré. 

Les professionnels de santé peuvent également inciter les clients à frauder à leur insu ou avec leur complicité en leur transmettant des factures qui ne correspondent pas à la prestation réalisée et qui sont couvertes par leurs mutuelles. Le cas de la paire de lunette solaire facturée comme une paire de lunettes de vue est bien connu sur ce point. 

L’association de défense des consommateurs UFC Que choisir rappelle que près d’un opticien sur cinq propose des fraudes à la mutuelle de manière à augmenter le remboursement des lunettes et ainsi les vendre plus cher. 

Du côté des réseaux cyber-criminels, le schéma est souvent identique : Le client est recruté sur les réseaux sociaux (Telegram, Snapchat) et partage ses informations contractuelles avec le fraudeur professionnel qui soumet en retour les documents pour une prestation fictive à l’assuré. Ils vont ensuite partager ensemble le gain de la fraude.

Lorsqu’ils agissent seuls, les réseaux criminels n’hésites pas à créer des identités digitales fictives en série grâce a des outils de pointe pour ensuite multiplier les ouvertures de contrat et déclarer le même sinistre ou la même dépense de santé auprès de plusieurs assureurs.

Quelles sont les catégories de dépenses les plus plébiscitées par les fraudeurs ?

Les fraudeurs cherchant à maximiser leurs profits sur une période de temps réduite, ils ciblent en priorité les dépenses les plus importantes. Trois grands domaines sont particulièrement concernés : soins dentaires, audioprothèses et optique.

Certains clients privilégient également les médecines douces, les montants pris en charge sont souvent faibles et ne dépassent pas la centaine d’euros. Le manque de formalisme des factures émises par les professionnels de santé rend la fraude très simple et facilite le travail de ces clients mal intentionnés.

Quelles conséquences pour les mutuelles de santé ?

Les coût des contrats de complémentaire santé sont directement impactés par le niveau de fraude. Les coûts associés à la fraude sont souvent répartis entre les assurés, entraînant une augmentation des primes pour compenser les pertes subies.

La confiance des clients est un pilier essentiel de l’industrie de l’assurance. Lorsque des cas de fraude émergent, la réputation de la mutuelle est ternie, dissuadant de nouveaux clients et entraînant une fuite potentielle des clients existants.

Outre les conséquences financières et réputationnelles, la fraude expose les compagnies d’assurance à des sanctions juridiques. Notamment en cas de manquement dans les contrôles réalisés.

Une aggravation du phénomène ces dernières années

La mise en place du 100% santé en 2021, visant à garantir un accès universel aux soins, a eu des effets inattendus. Cette loi a facilité l'accès aux soins, mais a également créé de nouvelles opportunités pour les fraudeurs. L'absence de contrôles strictes à l’entrée en relation et de sanctions sévères pour les fraudeurs a conduit à une augmentation des fraudes. Ces derniers profitant pleinement des failles du système.

En parallèle, le développement de filières spécialisées dans la fraude a émergé. Sur internet, et notamment sur les réseaux sociaux des kits de fraude sont disponibles, offrant des faux documents, des identités usurpées, listes de comptes et méthodes pour tromper les systèmes de sécurité des assureurs ou des sociétés de crédit. Ces filières organisées rendent la fraude plus accessible et plus difficile à détecter.

La nécessité de mettre en place un dispositif anti-fraude

Les mutuelles de santé l’ont bien compris, il est plus que jamais nécessaire de s’armer face à la recrudescence de fraudes. Les fraudes étant de plus en plus complexes et difficiles à détecter par les humains, la formation des équipes opérationnelles, la mise en place de sanctions et l’équipement avec des solutions technologiques est devenu un sujet prioritaire. 

Bénéficier d’outils pour détecter les identités virtuelles, les incohérences dans les demandes de remboursement, entrées en relations suspectes ou la falsification des documents tel que Qombo peut permettre aux mutuelles de reprendre l’avantage dans une bataille pour l’instant dominée par les fraudeurs.